Negli ultimi anni la questione relativa al pagamento delle rette delle RSA per pazienti affetti da Alzheimer e gravi patologie neurodegenerative è stata oggetto di significativi interventi giurisprudenziali.
La problematica riguarda la corretta qualificazione giuridica delle prestazioni erogate in struttura e la conseguente individuazione del soggetto tenuto al relativo pagamento: l’utente ovvero il Servizio Sanitario Nazionale.

1. RSA nel contesto bresciano e lombardo: numeri e criticità

Le Residenze Sanitarie Assistenziali (c.d. RSA) sono strutture residenziali che offrono servizi assistenziali, socio-sanitari e alberghieri ad anziani non autosufficienti che necessitano di assistenza continuativa non erogabile a domicilio. In molte strutture sono presenti nuclei specializzati per pazienti affetti da Alzheimer o in Stato Vegetativo.

In tutto il territorio dell’ATS di Brescia sono attualmente presenti 91 Residenze Sanitarie Assistenziali, di cui 86 private e 5 pubbliche, con capacità ricettiva complessiva inferiore alle 10.000 unità. Tuttavia, a fronte del crescente invecchiamento demografico, si stimano oltre 25.000 bresciani attualmente in lista d’attesa per un posto letto.

2. La natura giuridica delle prestazioni in RSA

Tali strutture forniscono prestazioni di natura mista, comprendendo sia aspetti sanitari e sociosanitari (assistenza medica, infermieristica e riabilitativa), sia aspetti socio-assistenziali o alberghieri (vitto, alloggio e attività ricreative).

In ossequio al principio di gratuità delle cure sanitarie, il Sistema Sanitario Nazionale, attraverso le Regioni, si fa carico delle prestazioni essenziali sanitarie e sociosanitarie per tutti i cittadini, in quanto previste e riconosciute nei Livelli Essenziali di Assistenza o nei Piani Regionali di Assistenza.

In particolare, il D.P.C.M. 12 Gennaio 2017 distingue tra tre tipologie di prestazioni:

• prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, completamente a carico del SSN;
• prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, di competenza dei Comuni con compartecipazione degli utenti;
• prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria caratterizzate da “particolare rilevanza terapeutica e intensità della componente sanitaria”, completamente a carico del SSN e quindi gratuite per gli utenti. Il criterio dirimente è il cosiddetto nesso di strumentalità necessaria: quando l’assistenza socio-assistenziale costituisce presupposto indispensabile per l’erogazione continuativa delle cure sanitarie, la prestazione assume natura sanitaria prevalente.

Peraltro, ai sensi dell’art. 30 della L. 730/1983 le attività sanitarie connesse con quelle socio-assistenziali sono totalmente a carico del Fondo Sanitario Nazionale. Tuttavia, per anni questa distinzione è rimasta incerta, senza che fossero chiaramente individuati i servizi rientranti nella sfera sanitaria pubblica.

3. L’orientamento giurisprudenziale prevalente: i requisiti per il diritto al rimborso

Specificatamente, a fronte della distinzione tra prestazioni sanitarie a carico del Sistema Sanitario Nazionale e quote socio-assistenziali / alberghiere a carico di pazienti e famiglie, negli ultimi anni si sono registrati sviluppi giurisprudenziali decisivi sul tema della copertura delle rette per l’assistenza residenziale di soggetti da Alzheimer o da patologie neurodegenerative.

La Corte di Cassazione ha affrontato a più riprese la questione sancendo un diritto al rimborso delle rette RSA per i malati di Alzheimer e demenza senile: in tali ipotesi, infatti, le terapie sanitarie fornite al paziente risultano strettamente connesse e integrate con l’assistenza quotidiana, anche nell’ipotesi in cui la componente assistenziale appare quantitativamente prevalente rispetto a quella sanitaria.

La giurisprudenza ha pertanto individuato alcuni requisiti fondamentali:

1. È innanzitutto necessario che la RSA sia convenzionata con il Sistema Sanitario Nazionale e il ricovero sia autorizzato dall’ASL.
2. Il paziente ricoverato in RSA deve essere affetto da morbo di Alzheimer o comunque da patologie gravi, incluse psicosi, schizofrenia, demenze vascolari, SLA, Parkinson avanzato – cfr. Trib. Grosseto 152/2025. Sul punto, la Cassazione ha chiarito che, in presenza di Alzheimer grave, vi è una presunzione forte di inscindibilità tra le prestazioni socio-assistenziali e le prestazioni sanitarie, ma l’inscindibilità deve essere comunque dimostrata caso per caso.
3. Serve un piano terapeutico personalizzato (PTP), ovvero un documento redatto dall’Unità di Valutazione Geriatrica o dall’équipe multidisciplinare dell’ASL che attesta un programma di cura continuativo e non occasionale, che non può essere erogato se non congiuntamente all’assistenza socio-assistenziale. In caso di difetto del trattamento terapeutico personalizzato, nessuna rilevanza assume la prevalenza della componente sanitaria (Cass. civ. 28954/2025). È essenziale distinguere il piano terapeutico personalizzato dal Piano Assistenziale Individualizzato (PAI), il quale, invece, descrive le attività quotidiane (igiene, alimentazione e mobilizzazione) e non il programma di cura sanitaria (farmaci, monitoraggio parametri vitali, gestione complicanze) – cfr. Corte d’Appello Firenze 637/2025.

In presenza dei presupposti sopra indicati, l’obbligo di pagamento della retta grava integralmente sul SSN, con conseguente nullità ex art. 1418 c.c. di qualsivoglia accordo e/o regolamento in cui sia stato pattuito il pagamento della retta da parte del paziente o dei suoi familiari: ciò in virtù del contrasto tra tale pattuizione e norme imperative in materia sanitaria.

4. Documentazione necessaria

Per valutare la proponibilità dell’azione giudiziaria è necessario acquisire il contratto di ricovero, nonché le fatture e le ricevute relative alle rette versate. Oltre a ciò, deve essere richiesta e conservata la cartella clinica completa del paziente con annotazioni giornaliere delle cure e il PTP / PAI, nonché certificazioni mediche da cui emerga la strumentalità dell’assistenza quotidiana ai fini dell’erogazione delle cure sanitarie. Tale documentazione, infatti, dimostra la presenza di un quadro clinico tale da esigere un trattamento sanitario ad hoc, strettamente connesso ed inscindibile a quello socio-assistenziale.

Inoltre, prima adire l’autorità giudiziaria, è consigliabile effettuare una visita medico legale al fine di verificare l’effettiva sussistenza dei presupposti per il diritto al rimborso.

5. Conclusione

Il tema della copertura delle rette RSA per pazienti affetti da Alzheimer e patologie neurodegenerative avanzate rappresenta oggi un ambito di particolare rilievo e complessità.

L’evoluzione giurisprudenziale degli ultimi anni ha chiarito che, in presenza di un quadro clinico grave e di un Piano Terapeutico Personalizzato che attesti l’inscindibilità tra componente sanitaria e assistenziale, le prestazioni rese in RSA possono rientrare tra quelle integralmente a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Ciononostante, non si tratta di un automatismo: la valutazione deve essere condotta caso per caso, sulla base della documentazione clinica, del regime convenzionale della struttura e delle modalità concrete di erogazione delle cure.

Un corretto inquadramento giuridico delle prestazioni erogate in RSA rappresenta il presupposto imprescindibile per accertare l’eventuale sussistenza del diritto alla restituzione delle somme versate o alla cessazione dell’obbligo di pagamento.

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Dott.ssa Chiara Fucina